Planes de Beneficios de Salud y la ADA

LA LEY PARA PERSONAS CON DESHABILIDADES Y LOS PLANES DE SALUD

Este folleto ha sido escrito por Gwen Thayer Handelman, Profesor Asistente de Leyes, Washington and Lee University, Escuela de Leyes, Lexington, Virginia.

Para información más detallada sobre este tema consultar la publicación "Health Benefit Plans and the ADA" (Planes de Salud y la Ley para Personas con Deshabilidades) que se encuentra actualmente para la venta en su Centro Regional de Asistencia Técnica en Deshabilidad e Industria llamando al teléfono1-800-949-4232, o en Publicaciones LRP (especifique el producto #31015 HEALTH, 39p $16), P.O.Box 980, Horsham, PA 19044-0980, teléfono 1-800-341-7874, fax 1-215-784-9639.

La Ley para Personas con Deshabilidades de 1990 (ADA) es una ley de derechos civiles que protege los derechos de los individuos que tienen actualmente o tienen antecedentes de una deshabilidad, o que se percibe que puedan tener tal condición. La ADA protege al individuo que es discriminado sobre la base de su deshabilidad en el Empleo, en el acceso a servicios del gobierno o comerciales, transporte y telecomunicaciones. Bajo la ADA una deshabilidad se define como un impedimento físico o mental -tales como problemas visuales, auditivos, o impedimento de desplazamiento, la enfermedad del HIV (SIDA), retardo mental, etc.- que limita al individuo sustancialmente en sus actividades vitales fundamentales.

El Título I (Empleo) de la ADA prohíbe el restringir, el segregar o clasificar a un individuo de forma desfavorable con base a su deshabilidad, afectando así sus oportunidades de empleo. El Título I también prohíbe que sean negados los mismos empleos o beneficios a una persona sobre la base de su relación con otra que tenga una deshabilidad.

El Título I se aplica tanto para los empleadores privados como a los públicos con al menos 25 empleados (15 empleados a partir de Julio 25, 1994.) El Título II de la ley aplica las mismas normas a los empleadores de los gobiernos locales y estatales sin importar el número de empleados. Las disposiciones del Título I también se aplican a las agencias de empleo, a los sindicatos de trabajadores y a los comites conjuntos de directivos y trabajadores.

El Título I protege los derechos del empleado contra discriminaciones intencionales y prácticas empresariales descriminatorias. Criterios de clasificación que excluyen de la oportunidad de empleo a los individuos con deshabilidades no pueden ser aceptables por la ley a menos que sea justificado en relación a las necesidades del negocio. Además, el Título I establece la obligación, excepto si es una inconveniencia excesiva para la entidad bajo la ley, de acomodar razonablemente "a un individuo calificado con una deshabilidad," es decir, una persona que teniendo una deshabilidad llena los prerrequisitos necesarios para un cargo y que puede desempeñar las funciones esenciales con (o sin) acomodación razonable.

Si. El ADA en su Título I prohíbe las prácticas de discriminación contra un individuo calificado en todos los términos, condiciones y privilegios del empleo, incluyendo los beneficios de salud. La ADA prohíbe especificamente las prácticas de discriminación en contrataciones y otros acuerdos con organizaciones que provéen cualquier clase de beneficio a los empleados.

La Comisión de Igualdad de Oportunidades en el Empleo (EEOC) hace mención en sus regulaciones y en varios de sus materiales informativos de asuntos relacionados con beneficios de salud del empleado. Además, la EEOC ha promulgado guías específicas para su personal encargado de hacer cumplir las normas de la ADA en relación a planes de salud. Todas las guías están basadas en explicaciones contenidas en informes de comités congresionales. La aplicación de la ADA respecto a planes de salud actualmente empieza a ser considerada en las cortes federales. Lo que sigue está basado en interpretaciones de la EEOC.

Si. La ADA no provée un "refugio seguro" para los planes que fueron implementados antes del 26 de Julio de 1990, fecha en la que fue promulgada la ley.

Si. Las guías de cumplimiento de la EEOC se aplican a los términos tanto de los planes asegurados por una tercera parte así como a los planes de salud autofinanciados.

Primero, las decisiones del Departamento de Personal en relación a un individuo con una deshabilidad podrían no tener en cuenta en qué medida, o hasta qué punto, un individuo está o será cubierto bajo un plan de salud. Por ejemplo, un empleador no puede rehusarse a contratar a un aspirante calificado que tiene una deshabilidad, o que tiene un dependiente con una deshabilidad, determinando que este candidato representaría un alto costo para los seguros de salud.

Además, las regulaciones de la ADA exigen que los empleados tengan igual acceso a cualquier beneficio de salud que sea ofrecido a los demás empleados. Si un empleador provée seguros de salud a los empleados en general, el empleador debe proveer igual acceso a los empleados con deshabilidades. Sin embargo, el Título V de la ADA permite a los aseguradores y a los planes de salud hacer distinciones relacionadas con la salud, siempre y cuando estas prácticas no sean usadas como un ardid para evadir los propósitos de la ADA. Esto quiere decir que cualquier exclusión o límite en la cobertura basado en una deshabilidad debe justificarse mediante información actuarial de peso o mediante otra justificación válida ya sea de la empresa o de la aseguradora.

Por ejemplo, puede ser ilegal para un plan de salud proveer un límite de beneficios para el tratamiento del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) a un nivel más bajo del límite válido para el tratamiento de todas las demás condiciones físicas. El tope bajo para SIDA, en este caso, es violatorio de la ADA a menos que la distinción basada en una deshabilidad pueda ser justificada. Los estudios que indican que el costo asociado al tratamiento del SIDA es comparable a los costos de otras condiciones comúnmente cubiertas hace que sea improbable que este tipo de distinciones pueda justificarse.

Finalmente, aunque se argumente una distinción basada en una deshabilidad, la justificación de un plan de salud que niegue completamente la cobertura de un individuo basándose sólo en un diagnóstico de deshabilidad es muy improbable. Por ejemplo, un plan colectivo generalmente no puede negar cobertura para tratamientos o procedimientos no relacionados con la deshabilidad.

No. Las justificaciones sólo son requeridas en caso de distinciones basadas en una deshabilidad. No todas las distinciones de salud en los planes correspondientes discriminan con base en una deshabilidad. La Comisión de Igualdad y Oportunidad en el Empleo (EEOC) no requiere justificaciones de exclusiones y limitaciones generalmente reconocidas, aún cuando éstas afecten desfavorablemente a los individuos con deshabilidades. Tampoco la EEOC interpreta la ADA en el sentido de exigir a los planes de salud que incluyan acomodaciones razonables de las personas con deshabilidades.

Los empleadores, compañias de seguros y sindicatos pueden continuar solicitando distinciones en los seguros que no estén basadas en deshabilidades y que se aplicarían por igual a todos los empleados. Por ejemplo, los empleadores pueden ofrecer un seguro de salud que no cubre condiciones preexistentes por un cierto periodo de tiempo especificado en el plan, aún en el caso en que la exclusión de dicha preexistencia afecte a otros empleados con deshabilidades. La guía también permite limitaciones neutrales de fachada tales como topes de cobertura de por vida aplicados a todos los empleados.

Además un plan de salud puede que excluya o limite la cobertura de tratamientos y procedimientos específicos si éstos no son de aplicación exclusiva, total o aproximada, a una deshabilidad en particular. Por ejemplo, un plan puede limitar el número de transfusiones de sangre o de rayos X por los que pagaría, aún en el caso en que ésto tenga repercusiones desfavorables en personas con ciertas deshabilidades como en el caso de hemofilia. De la misma manera, un plan puede negar o limitar la cobertura de todas las drogas o tratamientos "experimentales" o de todas las "cirugías electivas."

Finalmente, un plan puede excluir o proveer bajos niveles de cubrimiento para amplias categorías de condiciones que no están en la categoría de deshabilidad. Por ejemplo, un plan puede tener un bajo porcentaje de reembolsos para tratamientos "de condiciones mentales o nerviosas" o para "el cuidado de los ojos". La Comisión de Igualdad y Oportunidad en el Empleo (EEOC) no considera que éstas sean distinciones con base en una deshabilidad debido a que éstas no son siempre "deshabilidades" como las define la ADA. Esto es, no son siempre impedimentos que limitan sustancialmente el desempeño de las principales actividades vitales de una persona.

Una disposición o un término de un plan de salud está basado en una deshabilidad si se hace referencia directa a una deshabilidad en particular, o a un grupo de deshabilidades, o a éstas en general (todas las condiciones que sustancialmente limitan una actividad vital fundamental), o si se alude a un tratamiento o procedimiento usado total o parcialmente con exclusividad para tratar una deshabilidad en particular. Las exclusiones que son basadas en una deshabilidad como la sordera, el Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA), cáncer o alcoholismo, pueden estar violando la ADA.

La mejor manera de evitar posibles violaciones de la ADA es evitar descartar enfermedades o condiciones consideradas deshabilidades bajo la ADA. Sin embargo, los tratamientos diferenciales pueden justificarse dados los riesgos o costos asociados a la deshabilidad. La justificación será determinada analizando caso por caso. Los garantes del plan de salud enfrentan la gran responsabilidad de demostrar que una distinción basada en una deshabilidad es autorizada si muestran en primer lugar que el plan de salud es o un plan que se ajusta a las leyes del estado o es un plan autofinanciado que se ajusta a las normas, y luego deben probar que la clasificación de riesgo basada en una deshabilidad no está siendo usada como un ardid para evadir los propósitos de la ley.

Los patrocinadores de los planes de salud pueden utilizar principios comúnmente aceptados de clasificación de riesgos de seguros, así como datos actuariales corrientes y precisos, pero no datos basados en mitos, temores, estereotipos o suposiciones acerca de las deshabilidades completamente falsas y anticuadas. Las limitaciones o exclusiones basadas en una deshabilidad no serán consideradas como violatorias de la ADA si:

1. están basadas en datos actuariales legítimos, o en experiencia actualizada o razonablemente anterior, y se aplican por igual a condiciones con datos actuariales y/o experiencia comparables;

2. o son necesarias porque no hay una alternativa disponible a una distinción basada en una deshabilidad para evitar un cambio "inaceptable" tal como:

* un aumento drástico en primas, co-pagos o deducibles;

* una alteración drástica en el alcance de la cobertura o nivel de beneficios; u

* otros cambios que harían el plan inaccesible a un significativo número de los otros empleados,

o tan poco atractivo que el empleador no podrá competir en la selección y retención de trabajadores calificados debido a la superioridad de los planes de salud de otras compañías en la comunidad, o tan poco atractivos que resultan en resultados de selección adversos.

Las distinciones basadas en una deshabilidad que involucran la cobertura de dependientes serán analizadas de la misma manera que las distinciones aplicadas en la cobertura del empleado. La ADA, sin embargo, no exige que la cobertura acordada de los dependientes sea la misma en alcance que la cobertura acordad para los empleados. Por ejemplo, será permitido un límite de beneficios de $100.000 para los empleados pero solamente $50.000 para los dependientes.

Si. La Comisión de Igualdad de Oportunidad de Empleo (EEOC) planea publicar guías posteriores que permitirán el comentario del público. En estas guías se incluirán temas relacionados con planes de bienestar, y aclarará aspectos relacionados con la cobertura de los trabajadores con problemas de abuso de drogas.

Los materiales de la EEOC están disponibles en la Comisión de Igualdad de Oportunidades en el Empleo de los EE.UU., 1801 L Street, N.W., Washington, D.C. 20507, Asistencia Técnica (800) 669-4000 (Voz), Publicaciones (800) 669-6820 (TTY), o (800) 669-EEOC (Voz), (800) 800-3302 (TTY).

Línea Abierta de los Centros Regionales de Asistencia Técnica en Deshabilidad e Industria, (800) 949- 4232 (voz y TTY).